吴荣祖全国老中医药专家传承工作室医案记录
患者姓名:孙某某 性别:男 出生日期:1956-4-5
就诊日期:2016-12-13
主诉:反复咳嗽10年余,加重1月
现病史:患者系农民。吸烟近40年,每日1包。10多年来反复因气温变化或不注意防寒保暖而咳嗽,伴胸闷,咳嗽,咯白色清稀痰,量多,曾到西医院诊治,经摄片示:“慢性支气管炎”。反复输液(头孢类、病毒唑等)、口服银黄口服液、莲花清瘟胶囊等,症状时可减轻。近1月因天气变冷,上症再发,经输液、服药症状未减来诊。察其面色微白,少光泽,神疲乏力,时感头痛,劳累加重,平素怕冷,四肢手足冰凉,纳呆胸闷,睡眠可,大便稀溏,每日1-2次,诊其舌质淡夹青体胖边有齿痕,苔白,舌底络脉青紫,脉沉细弦寸旺。
既往史:“高血压病”病史3年,平素血压控制在正常范围。否认“糖尿病”、“心脏病”病史。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
体格检查:T 36.6℃ P:80次/分 R 18次/分 BP 135/85mmHg 一般可,神清,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿性啰音。心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,柔软,全腹部无压痛及反跳痛,肠鸣音4次/分,双下肢不肿。生理反射存在病理反射未引出。
辅助检查:暂缺。
中医诊断:咳嗽
证候诊断:太少两感
西医诊断:慢性支气管炎
治 法:温肾散寒,宣肺止咳。
处 方:麻辛附二陈加减
制附片12袋(相当于生药72g),生麻黄9g,细辛6g,法夏15g,茯苓40g,
陈皮10g, 桂枝30g, 射干15g, 川芎10g, 佛手15g, 薤白15g ,
厚朴10g, 杏仁10g, 焦柏9g, 砂仁粒10g, 炙甘草6g 5剂
煎服方法:开水浸泡30分钟,武火煮沸,后改文火煎煮20分钟,取汁200毫升,每日3次。共5剂,每剂药可煎服4次,约1周量。
嘱:注意防寒保暖,调畅情志,饮食清淡,忌辛辣、香燥、酸、冷、水果。
二诊:2016-12-20 服药后,上述症状减轻,舌脉同前,效不更方,原方继服5剂。
心得体会:本案所患“阳虚咳嗽”。主要因素体阳虚,易生痰湿,且阳虚卫外不固,易受外邪,每逢冬季,外感风寒引动内饮而致肺气上逆,发生反复咳嗽。痰随气行,阻塞周身经脉,影响气血通利,胸阳不振则感胸闷,痰湿阻滞中焦则纳呆,流注肢体则肢困。头为诸阳之会,清气所聚,元神之府,容不得半点浊阴留滞,该患者阳虚浊阴留滞,清阳不升,难以灌养脑脉而致不荣则痛之头痛。阳虚风寒伏肺,属正虚邪实证。故拟用麻辛附二陈加减化裁。四肢为诸阳之本,阳气不足,四末失其温养而冰凉、怕冷。制附片为补益先天命门真火之第一要药,通行十二经,肝肾同源,故予之温阳通络。生麻黄宣肺止咳,细辛温肺散寒,法夏健脾燥湿,茯苓淡渗健脾利湿,陈皮理气健脾,桂枝温阳利水,辛温解表,川芎行气活血,佛手疏肝理气,薤白辛温通阳、豁痰下气,杏仁化痰利气,厚朴芳香化湿、行气宽胸,二药共助肺金之收敛而通肠气,焦柏、砂仁粒、射干三药收敛浮越之相火,降敛扰咽之虚热,阳根下潜,木气之升降自有真基也。炙甘草益土伏火,调和诸药,共奏温阳散寒、宣肺止咳之功。
签 名:姜莉云
2016年12月30日