腹痛病(功能性腹痛)中医诊疗方案（2016年9月—2017年9月）
昆明市中医医院肺病脾胃病科
（2016年9月—2017年9月）
一、诊断
（一）疾病诊断：
1、中医诊断：参照《中医内科常见病诊疗指南》“中医病证部分”（中华中医药学会编，中国中医药出版社，2008年）。
指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的病证，属于中医“腹痛病”的范畴。
2、西医诊断：参照“功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准”。
功能性腹痛的诊断必须符合以下所有条件：
（1）持续或近乎持续的腹痛；
（2）疼痛与生理事件（如进食、排便或月经）无关或仅偶尔有关；
（3）日常活动能力部分丧失；
（4）疼痛并非伪装（如诈病）；
（5）症状不满足其他能解释疼痛的功能性胃肠病的诊断标准。
诊断前症状出现至少6个月，近3个月症状符合以上标准。
（二）证候诊断：
1、寒邪内阻证：腹痛急起，剧烈拘急，得温痛减，手足不温，口淡不渴，小便清长，苔薄白，脉沉紧。
2、湿热积滞证：腹部胀痛，痞满拒按，得热痛增，遇冷则减，胸闷，烦渴喜冷饮，大便秘结，或溏滞不爽，身热自汗，尿赤，苔黄燥或黄腻，脉滑数。
3、饮食停滞证：脘腹胀痛，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结。多有伤食史。舌苔厚腻，脉滑。
4、气机郁滞证：脘腹疼痛，胀满不舒，痛引两胁，时聚时散，攻窜不定，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，苔薄白，脉弦。
5、瘀血阻滞证：腹痛如锥如刺，痛势较剧，腹内或有结块，痛处固定而拒按，经久不愈，舌紫暗有瘀斑，脉细涩。
6、中脏虚寒证：腹痛绵绵，时作时止，痛时喜按，喜热恶冷，饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，乏力气短，纳差，便溏，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
7、脾肾阳虚、寒湿中停证：本证型是基于吴荣祖全国名老中医药专家传承工作室指导老师吴荣祖教授扶阳学术思想及其近五十年来临床经验提出的。
腹痛病具有病变涉及人体脏腑最多，脏腑间相互关联最为复杂的病证特点，故在腹痛病病证的治疗过程中，往往难以一法周全。吴荣祖教授认为，临证面对阳虚阴盛证型的腹痛病，其治疗必须抓住核心病机主线治疗。该核心病机的主线是基于云南吴氏扶阳学术流派创始人吴佩衡先生所提出的：“先天心肾是人体最主要之生命线，后天脾胃是人体次要的重要的生命线”理论提出的。脾肾阳虚、寒湿中停证型能充分反映学术流派的学术特色，在临证面对脾肾阳虚、寒湿中停腹痛病时，以此主线为治疗主体，再根据患者个体脉证，结合六经辨证，以四逆二陈汤随证加减进行治疗，经过2年的临床治疗运用，疗效显著。2016至2017年度继续纳入本科室优势病种中医诊疗方案。
临床证见：腹痛阵作，隐痛绵绵，疼痛部位喜温喜按，恶寒怕冷，四末欠温，神疲乏力，困倦思睡，大便稀溏，舌质淡胖大边有齿痕，质地嫩，苔薄白或根部白腻，脉沉细弦，双尺脉细弱无力。
二、治疗方案
（一）、辨证治疗：
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证型
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病机
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治则
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方药
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寒邪内阻 |
寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻
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温里散寒理气止痛
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良附丸
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湿热积滞 |
湿热内结，气机壅滞，腑气不通
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通腑泄热行气导滞
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大承气汤
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饮食停滞 |
食滞内停，运化失司，胃肠不和
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消食导滞
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枳实导滞丸
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气机郁滞 |
肝气郁结，气机不畅，疏泄失司
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疏肝解郁理气止痛
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柴胡疏肝散
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瘀血阻滞 |
瘀血阻滞，气机阻遏，脉络不通
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活血化瘀理气止痛
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少腹逐瘀汤
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中虚脏寒 |
中阳不振，气血不足，失于温养
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温中补虚缓急止痛
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小建中汤
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脾肾阳虚寒湿中停
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命门火衰，中阳虚损，寒湿中停
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补火生土，温中除湿
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四逆二陈汤
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（二）其他治法
1. 温中固本穴位贴膏治疗：本疗法是工作室负责任人姜莉云主任医师基于
吴荣祖全国名老中医药专家传承工作室指导老师吴荣祖教授扶阳学术思想提出的，根据扶阳学术理论，研制出“姜辛固本脐贴”以温中固本、散寒止痛，穴位可选神阙、关元、太冲、三阴交、足三里等，用于辨证属寒邪内阻、中虚脏寒、脾肾阳虚、寒湿中停的患者。该科研成果已于2014年10月申请专利，经2年多临床实践疗效良好，故继续将其作为吴荣祖全国名老中医药专家传承工作室扶阳学术流派的一项特色外治法纳入腹痛病的诊疗常规中进行应用。
2.灸法，可选神阙、关元、命门、三阴交、足三里等。中虚脏寒者可施隔姜灸、温和灸或者温针灸；兼肾阳亏虚者可用隔附子饼灸。
3.烫熨治疗，多用于寒或虚滞者。
（三）预防及护理
腹痛预防与调摄的大要是节饮食，适寒温，调情志。寒痛者要注意保温，虚痛者宜进食易消化食物，热痛者忌食肥甘厚味和醇酒辛辣，食积者注意节制饮食，气滞者要保持心情舒畅。
三、疗效评价：
参照《中华人民共和国中医行业标准-中医病证诊断疗效标准》：
1.治愈：腹痛消失，其他症状消失，临床检验正常。
2.好转：腹痛明显减轻，其他症状改善。
2.未愈：症状未见改善。
四、难点分析及解决思路：
腹痛以“通”为治疗大法，系据腹痛痛则不通，通则不痛的病理生理而制定的。肠腑以通为顺，以降为和，肠腑病变而用通利，因势利导，使邪有出路，腑气得通，腹痛自止。
1.急痛的诊治：
难点分析：起病急骤，变证多，短时间可出现较严重的并发症，治疗棘手。
解决思路：争分夺秒，详细询问现病史，既往史，伴发症状；仔细体检，尽可能多的发现阳性体征；急诊心电图、超声波、腹部平片、生化检查、三大常规；外科会诊是必须的，必要时心内科医生会诊。紧急情况下可在外科医生参与决策下，酌情使用解痉剂及镇痛剂，抗生素的合理使用，水-电解质平衡的维护。“急痛宜下”，如伴见腹泻可与泄泻治疗互参，如腹（胀）痛、大便闭、呕吐，腹部或见胃肠型，则具下法指征，当四诊合参，首分寒热，再辨气、血、滞之不同与兼夹，使用寒下、温下、下气及荡滞等法。
2.久痛的诊治：
难点分析：久痛病机较为复杂，肝脾肾三阴受累，气血升降，阴阳盛衰诸多因素致使该病绵绵日久不愈，治疗易顾此失彼，效果不理想。
解决思路：
1、基于吴荣祖全国名老中医药专家传承工作室指导老师吴荣祖教授扶阳学术思想及其近五十年来临床经验认为，久痛的病机往往存在肝脾肾三阴脏的阳气受损，寒湿内生，寒性收引，湿性重浊，阻滞经脉气血流通，不通则痛而成久痛。针对腹部久痛病病变所涉及脏腑多、相互之间关联复杂的致病特点，采用紧抓脾肾阳虚、寒湿中停的核心病机，进行主线治疗。根据吴荣祖教授近五十年临床经验显示，采取上述方法对久痛病情有显著的临床疗效。通过进行为期两年的观察，可证实该方案为解决腹痛久痛病中占有绝大部分比例的阳虚阴盛证型的有效诊疗方案。经过2年的临床运用观察，临床疗效显著，证实该方案为解决腹痛久痛病中占有绝大部分比例的阳虚阴盛证型的有效诊疗方案。故2016年至2017年度继续把该诊疗方案以优势病种诊疗方案的形式于我科临床中实施。
2、四诊详参，久痛多为腹痛失治误治，病因未除，迁延日久，多有不足，治疗多标本同治，或本重于标；久痛入络，当适当伍以和血剔络之品，如归尾、丹参、三七根等，也可用九香虫、蜈蚣、蝎尾等药；用药当以轻剂缓图，一般不用重剂峻剂，即叶桂“忌刚用柔”之意。久痛多虚，亦应注意脾肾阳虚、肝寒气滞导致的经络气血凝滞不通，除瘀之外，尚有不荣则痛之证，故可与补火生土，暖肝养血，行气止痛之法，方用吴萸当归四逆汤加减。