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昆明市中医医院肺病脾胃病科

（2016年9月—2017年9月）

　　咳嗽是指由外感、内伤等因素导致肺失宣肃、肺气不利或上逆而致，以咳嗽、咯痰为主要表现一类病证。

　　一、诊断

　　（一）疾病诊断：

　　1、中医诊断：参照《中医内科常见病诊疗指南•咳嗽 ZYYXH/T4-2008》（中华中医药学会，2008年）及《咳嗽中医诊疗专家共识》（中华中医药学会，2011年）。

　　（1）有明确的感冒或呼吸道感染史；

　　（2）咳嗽为主，或伴有咯痰，或咽干、咽痒；

　　（3）胸部查体及X线无明显异常。

　　2、西医诊断：参照中华医学会呼吸病学分会哮喘病组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南(2009年修订版)》进行诊断。

　　咳嗽是一个以症状为名的病证，所以凡是以咳嗽作为主要临床表现者，都可以诊断为咳嗽。

　　（1）病史：由呼吸道感染引起，感染控制以后迁延不愈的一类咳嗽；

　　（2）主要症状：多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰；

　　（3）主要体征：肺部无阳性体征；

　　（4）辅助检查：胸部X线检查无明显病变，肺通气功能正常，支气管激发试验阴性，诱导痰检测细胞学检查嗜酸细胞比例＜2.5%；

　　（二）病性诊断：

　　1、外感咳嗽：一般而言，外感咳嗽多由外邪侵袭引起，病程短，突然起病，伴有鼻塞流涕、喷嚏、咽痒、头胀痛、全身痠楚、恶风寒、发热等症，多是实证。

　　2、内伤咳嗽：多是由脏腑功能失调引起的，属虚证或虚中夹实，多有宿痰，起病缓慢，往往有较长的咳嗽病史，兼有其他脏腑病症，如疲乏无力、胸满胁痛、食少便溏等症。

　　久咳患者，由于脏腑虚弱，容易感受外邪，使咳嗽加重，此时则是由外感、内伤两方面的原因所造成。

　　（三）证候诊断：

表1 咳嗽分证简表

	证型	主要证候要素
外 感 咳 嗽	风寒咳嗽	咳嗽，痰稀薄色白，咽痒，常伴鼻塞、流清涕、喷嚏、恶寒、无汗、头痛、骨节痠痛等症，舌苔白，脉浮紧。
	风热咳嗽	咳嗽，痰稠或黄痰，咯痰不爽，口干，咽痛，鼻流黄涕，发热，汗出，恶风，头痛，舌红苔薄黄，脉浮数。
	温燥咳嗽	咳嗽，少痰或无痰，口干咽燥，咽痛，唇、鼻干燥，初起或有恶寒，发热，舌尖红，苔薄黄而干，脉细或浮数。
	凉燥咳嗽	咳嗽、痰少或无痰，口干咽燥，头痛、恶寒、或发热、无汗，舌苔薄白而干，脉浮紧。
内 伤 咳 嗽	痰湿咳嗽	咳嗽多痰，痰白而粘，胸脘满闷，呕恶纳呆，乏力，舌苔白腻，脉濡滑。
	痰热咳嗽	咳嗽，痰色黄稠而难排出，甚或痰中带血，胸闷，口干，口苦，咽痛。舌红苔黄腻，脉滑数。
	风痰伏肺	咽痒即咳，或呛咳阵作，气急，遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重，多见夜卧晨起咳剧，反复性发作，舌苔薄白，脉弦滑。
	阴虚咳嗽	干咳无痰，或痰少不爽，口干舌燥，或见咯血，舌红少苔，脉细数。
	气虚咳嗽	咳嗽声低无力，气短，痰多清稀，乏力，自汗，畏风，易感冒，苔薄白舌质淡，脉弱。
	阳虚咳嗽	咳嗽反复发作，咳声重浊，咳嗽遇寒加剧，得温咳减，痰涎清稀或白稠，恶寒怕冷，四末欠温，神倦乏力，大便稀溏，舌质淡胖大边有齿痕，质地嫩，苔薄白或白腻，脉沉细，双尺脉细弱无力。

 

　　阳虚咳嗽：本证型是基于吴荣祖全国名老中医药专家传承工作室指导老师吴荣祖教授扶阳学术思想及其近五十年来临床经验提出的。该证型的提出不仅仅针对内伤咳嗽，还能对抵抗力免疫力低下、中医阳虚体质人群外感咳嗽病取得显著疗效。吴荣祖教授认为太阳经为人体藩篱之经，具有卫外人体之功能，少阴经为人体三阴之枢机，具有决定正邪胜负之功能。对于咳嗽病的治疗，不论内伤或外感，如果能同时固护人体太阳、少阴表里二经，则可把握人体卫外之门户，又能掌控正邪胜负之枢机，是临床应对阳虚咳嗽证型的最佳方法。本方案以麻辛附二陈汤为主方随证加减治疗，经过2年的临床治疗运用，疗效显著。2016至2017年度继续纳入本科室优势病种中医诊疗方案。

　　二、中医治疗

　　（一）、辨证论治：

表2 咳嗽辨证论治简表

	证型	治则、治法	方药
外 感 咳 嗽	风寒咳嗽	疏散风寒，宣通肺气	三拗汤加减
	风热咳嗽	疏风清热，宣肺止咳	桑菊饮加减
	温燥咳嗽	清肺润燥；疏风清热	桑杏汤加减
	凉燥咳嗽	疏散风寒；润肺止咳	杏苏散加减
内 伤 咳 嗽	痰湿咳嗽	健脾燥湿，理气化痰	二陈汤加减
	痰热咳嗽	清热肃肺，豁痰止咳	清金化痰汤加减
	风痰伏肺	疏风化痰，宣肺止咳	苏黄止咳汤加减
	阴虚咳嗽	养阴润肺，宁嗽止咳	沙参麦冬汤加减
	气虚咳嗽	补益肺气，化痰宁嗽	补肺汤加减
	阳虚咳嗽	温阳散寒，化痰止咳	麻辛附二陈汤加减

 

　　注：以上为咳嗽病常见证候，尚不能完全覆盖，而且临床实际较为复杂，系动态衍变过程，常互为重叠、兼杂，难以一证廓清，故临证当以此为基础参详，灵活变通处之。

　　辨证运用中药制剂：温阳平喘胶囊、姚氏镇咳神、清炎合剂、臭灵丹合剂、芪黄益肺合剂等。

　　（二）其他治法：

　　1、“金水扶正贴膏”穴位贴敷治疗。腧穴的选择：肺俞、心俞、膈俞。

　　2．火罐疗法：金钱豹疗法。

　　三、西医治疗

　　根据患者具体情况，酌情选用抗生素、化痰药、止咳药等及适合的氧疗方法。

　　四、预防及护理：

　　1、防寒保暖、避免受凉，随气候变化调摄。适当锻炼，增强体质。

　　2、痰多者，忌食肥甘厚味；阴虚燥热者，忌食辛辣香燥之品，戒烟。

　　3、呼吸道护理：痰多者鼓励咳痰而出；年老体弱者协助翻身拍背以助排痰；必要时吸痰。

　　4、口腔护理：保持口腔清洁卫生。

　　五、疗效评估：

　　（一）评价标准：

　　以咳嗽症状积分为疗效评价标准。

　　痊愈：咳嗽症状完全消失（治疗后降至0分）；

　　显效：咳嗽症状明显减轻（治疗后较治疗前减少6-9分）；

　　有效：咳嗽症状减轻（治疗后较治疗前减少2-5分）；

　　无效：咳嗽症状无改善或加重。

　　（二）评价方法

　　（1）咳嗽症状积分（表3）：由患者每天根据自己前24小时的咳嗽症状，对照积分表进行判断及记录：总积分=日渐积分+夜间积分。咳嗽症状积分表可作为病情评价和判断药物疗效之用。

表3  咳嗽症状积分表

分值	日间咳嗽症状积分	夜间咳嗽症状积分
0	无咳嗽	无咳嗽
1	偶有短暂咳嗽	入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽
2	频繁咳嗽，轻度影响日常活动	因咳嗽轻度影响夜间睡眠
3	频繁咳嗽，严重影响日常活动	因咳嗽严重影响夜间睡眠

　　（2）咳嗽视觉模拟评分（表3）：咳嗽视觉模拟评分用于比较治疗前后的效果。使用方法为让病人根据自己的主观感受选择一个分值评价自己的咳嗽程度。0分为没有咳嗽，分数越高表示咳嗽越剧烈。

表4  视觉模拟评分

　　六、中医治疗难点分析：

　　（一）顽固性咳嗽的诊治问题：

　　难点分析：如常规治疗无效，病程超过8周者，多属顽咳，多因复杂内伤基础等复合因素所致。

　　解决方法：

　　1、顽固性咳嗽患者具有病程长、治疗时间长、用药复杂的特点。而长期的复杂用药又多以西医抗生素及中医清热解毒、滋阴润燥类中药为主，故临床人体阳气受损明显。阳虚咳嗽证型的提出及设立，正是针对上述临床实际情况量身打造，并从太阳、少阴表里二经着眼，从人体卫外之门户和人体三阴之枢机立法，以麻辛附二陈汤为主进行治疗，具有守住太阳门户，把握少阴枢机的深层次临床辨证施治特色，对顽固性咳嗽属于阳虚证范畴者，具有较好的疗效。经过2年的临床运用观察，临床疗效显著，证实该方案为解决顽固性咳嗽病属阳虚证型的有效诊疗方案。故2016年至2017年度继续把该诊疗方案以优势病种诊疗方案的形式于我科临床中实施。

　　2、治疗中应详审病因，注重辨病与辨证相结合，明辨病位及病变脏腑。目前慢性咳嗽多发，如咳嗽变异性哮喘，胃食道返流性咳嗽等必需明确病因，采取中西医针对性治疗，方能获效。再如肺癌、结核患者之咳嗽切要明确病因，以免延误病情。

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