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昆明市中医医院肺病脾胃病科

（2016年9月—2017年9月）

　　肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神昏、喘脱等危重证候。肺胀病名首见《灵枢•胀论篇》“肺胀者，虚满而喘咳”。

　　一、诊断：

　　（一）疾病诊断

　　1、中医诊断：参照第五版《中医内科学》（上海科技出版社）

　　1）临床表现： 咳、痰、喘、满(胸满、腹满)、悸、肿为主要表现。

　　2）病势缠绵，渐进加重，日久可见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或出现昏迷，喘脱等危重症候。

　　3）常发于咳嗽、哮病、喘病等慢性肺病之后，多于10-20年形成，发病年龄多为老年，中青年少见。

　　4）常因外感六淫、烦劳过度诱发。

　　5）体查：颈部青筋暴露、胸膺宽厚、膨膨胀满、右侧胁下或可扪及痞块、或腹部胀满、和 (或)双下肢浮肿。

　　2、西医诊断：COPD参照2016慢性阻塞性肺疾病全球创仪（《GOLD》2016），慢性肺源性心脏病参照第6版《内科学》（人民卫生出版社）。COPD诊断参照如下：

　　（1）症状

　　慢性咳嗽，咳痰，气短或呼吸困难，喘息，伴获不伴有全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。

　　（2）体征

　　COPD早期体征不明显。随着疾病进展可出现以下体征：

　　紫绀，球结膜水肿，颈静脉充盈或怒张。桶状胸，肺气肿征阳性，肝界下移，可见剑突下心尖搏动，出现肺动脉高压和肺心病时P2＞A2，三尖瓣区可闻收缩期杂音。右心功能不全时肝颈回流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性。长期低氧病例可见杵状指/趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下肢可凹性水肿。

　　（3）肺功能检查

　　吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%。支气管舒张试验阴性。

　　（4）胸部X线影像学检查

　　X线胸片检查：发病早期胸片可无异常，以后出现肺纹理增多、紊乱、肺气肿、肺动脉高压等。

　　（5）血气分析检查

　　可据以诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类型。

　　（6）其他实验室检查

　　血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积可增高。合并细菌感染时白细胞可升高，中性粒细胞百分比增加。

　　痰涂片及痰培养可帮助诊断细菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染；血液病原微生物核酸及抗体检查、血培养可有阳性发现；病原培养阳性行药物敏感试验有助于合理选择抗感染药物。

　　COPD的诊断可根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜70%可确定为不完全可逆性气流受限。少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状，仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC＜70%，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。

　　（二）病期诊断：

　　1、急性加重期：患者急性起病，或平素症状加重超出正常日间变异。正虚邪盛，以邪实为主。

　　2、过渡期：住院期间病势趋缓及部分刚出院的患者多属此期。邪气渐去而正气已伤，即正气不足而余邪未净的状态，易于出现“死灰复燃”。

　　3、缓解期：病情稳定，门诊随诊的患者多属此期。处于正气不足易于感邪的状态。

　　注：过渡期及缓解期二期往往为临床医生所忽视，但恰恰是最能体现中医特色与优势的时段。中医药的有效介入可使肺心病平稳过渡至缓解期，并使缓解期明显延长，减少急性发作加重的次数。

　　（三）证候诊断

表1 肺胀病三期分证简表

三期	分期	证型	主要证候要素
	急性加 重期	寒饮伏肺	咳喘，痰稀泡沫量多，胸满闷，唇舌发青，舌淡暗夹青，苔白滑，脉浮紧。
		痰热壅肺	咳喘烦躁，气急胀满，痰黄粘稠，不易咯出，或发热，舌红苔黄腻，脉浮数或滑数。
		痰浊阻肺	喘息咳嗽，痰白，量多，胸中满闷，呕恶纳呆，乏力，困倦，舌淡胖（或齿痕）苔白腻，脉滑。
		阳虚水泛，水瘀五结	胸满气憋，动则喘息，甚或不能平卧，咳痰清稀如沫量多，形寒肢冷，下肢肿，甚或腰骶部肿，腹胀，纳差，心悸，唇甲青紫，舌淡暗体胖，舌下瘀点瘀络，苔水滑，脉沉细或结代。
		痰蒙神窍	咳逆喘息，目如脱状，神志恍惚，表情淡漠，嗜睡，或烦躁，或昏迷，痰多粘稠，喉中痰鸣，唇甲青紫，舌暗红或淡紫，苔白或黄腻，脉细滑数。
		喘脱危证	喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，舌暗青，苔腻或滑，脉细数不清，或浮大无根。
	过渡期	气阴两伤，痰热未净	咳喘渐平、痰少难咯，咽干口燥，乏力，恶热，小便短赤，舌红，少苔（或花剥）乏津，脉细数。
		气阳两亏，寒饮未化	咳喘渐平，咯痰清稀，乏力，畏寒，四末欠温，口干不欲饮，唇舌发青，舌淡暗或胖有齿痕，苔白腻或水滑，脉濡或细滑。
	缓解期	气虚为主	平素气短，畏风、乏力、倦怠，自汗，舌淡或暗紫，苔白润，脉沉细虚数无力。
		阴虚为主	平素口干咽燥，失眠，五心烦热, 乏力，恶热，小便短赤，便干，舌红少苔乏津，脉细数。
		阳虚为主	平素畏寒、四末欠温，口干不欲饮或喜热饮，便溏，舌淡暗或胖有齿痕，苔白滑，脉沉细。

 　　二、中医治疗方案：

　　（一）辨证论治：据临证三期论治，分清标本虚实缓急，以脏腑辨证为主，其他辨证方法可灵活、客观加以补充（表1）。

表1 肺胀病三期论治简表

三期论治	特点	分期	状态	证型	治则、治法			方药
	总属本虚标实 ， 正气亏虚 、 痰瘀胶结贯穿始终	急性加 重期	正虚邪盛，以邪实为主。	寒饮伏肺	袪邪为主 ， 兼以扶正	固扶正气 、 化痰平喘 、 活血通脉 贯穿始终	解表散寒，温肺化饮	小青龙汤加减
				痰热壅肺			清热化痰，宣肺平喘	清金化痰汤加减
				痰浊阻肺			培土生金，化痰平喘	二陈汤加减
				阳虚水泛，水瘀五结			温阳化气，活血利水	真武汤加减
				痰蒙神窍			涤痰、开窍、熄风	涤痰汤加减
				喘脱危证			补肺纳肾，扶正固脱	回阳救急汤加减
		过渡期	邪气渐去，余邪未尽、正虚而邪恋	气阴两伤，痰热未净	扶正袪邪并重		益气养阴，清化痰热	生脉饮苇茎二陈汤加减
				气阳两亏，寒饮未化			益气温阳，散寒化饮	麻辛附二陈汤加减
		缓解期	处于正气不足，易于感邪的状态，治以扶正防邪。				门诊多见，此处略。

 

　　气阳两亏，寒饮未化证：该证型是肺胀病诊治过程中过渡期的一个重要证型，过渡期在肺胀病的整个治疗全过程中处于急性加重期和缓解期之间，正因为过渡期所处的位置极为特殊，是衔接急性加重期和缓解期的关键时期，故具有枢纽作用。若过渡期能得到妥善合理的治疗，则肺胀患者可以顺利进入肺胀病的缓解期，并在缓解期得到长期稳定的缓解状态。基于此期的特殊性，吴荣祖教授认为，肺胀病在急性加重期往往病情较重，危及生命，故在该期治疗过程中，西医治疗是作为绝对的主体存在，而治疗方式是以多种抗生素联合运用为治疗主线。即使在此期进行中医干预治疗，临床上也多是以清热、解毒、化痰、平喘，甚至凉血、醒神、开窍为主要中医思维进行辅助治疗。故经过此阶段的治疗，肺胀病由急性加重期来到缓解期往往在病邪得到驱除的同时，人体阳气明显受损，正气虚弱。鉴于此，过渡期肺胀病患者多呈现气阳两亏、寒饮未化的证型格局。针对此证型，工作室提出，以吴荣祖名老中医扶阳学术思想为指导，以《伤寒》经方为具体运用方剂，采取麻辛附二陈汤为主方进行随证加减，对临床肺胀病过渡期占有绝大部分比例的气阳两虚、寒饮未化证型进行治疗，经过2年的临床治疗运用，疗效显著。2016至2017年度继续纳入本科室优势病种中医诊疗方案。

　　注：以上为肺胀病常见证候，尚不能完全覆盖，痰瘀胶结贯穿始终；燥邪伤肺仅出现10例，且近2年统计例数均不多，删繁就简，故删除此证型，温燥之邪入里化热、痰热犯肺，常伴有气阴亏耗，故可归于气阴两伤，痰热未净。临床实际较为复杂，系动态衍变过程，常互为重叠、兼杂，难以一证廓清，临证当以此为基础参详，灵活变通处之。气阴两伤，痰热未净运用学科带头人陆家龙老先生的经验方生脉饮苇茎二陈汤(太子参15g、麦冬12g、陈皮6g、半夏10g、茯苓20g、芦根15g、苡仁20g、冬瓜仁15g、竹茹6g、炒谷麦芽各15g、炙甘草5g)。抓住痰、热、瘀、虚四个关键环节。标本兼顾,祛邪与扶正并举。

　　辨证运用中药制剂：温阳平喘胶囊、附杞固本膏、姚氏镇咳神、清炎合剂、臭灵丹合剂、芪黄益肺合剂等。

　　（二）其他调治方法

　　1、穴位贴敷：应用我科特有的“金水扶贴膏”，按我科《穴位贴敷》操作规范选择适应征，一般取肺俞、心俞、膈俞、肾俞、脾俞等。

　　2、火罐疗法：运用我科特有的“金钱豹”疗法，选择背部太阳经及肺经，辩证取穴，运用闪罐、着罐手法进行治疗，每周二次。

　　3、穴位埋线：“理脉固金” 穴位埋线治疗，取穴：肺俞、心俞、膈俞、脾俞、肾俞、足三里等。

　　4、激光穴位照射疗法：取穴：天突、定喘、肺俞等，每次照射10－15分钟，每天1－2次，10天为一疗程。

　　5、中药滴鼻疗法：吸氧患者予院内制剂薄荷油滴鼻液滴鼻，清热润燥，防治鼻腔干燥出血。

　　6、冬令膏方：辨证选用不同的补益方药。

　　7、肺康复训练：采用肺康复训练技术，如呼吸操、缩唇呼吸、肢体锻炼等，或选用传统太极拳、八段锦等方法进行训练。

　　7、戒烟：应切实做好禁烟和戒烟工作，反复宣传烟草的危害性，劝导吸烟者戒烟，同时限制公共场所吸烟，保证不吸烟者免受被动吸烟之苦

　　三、西医治疗

　　根据患者具体情况，酌情选用抗生素、抗炎剂、支气管舒张剂、化痰药、血管活性药、强心剂、利尿剂等及适合的治疗方法。

　　四、护理：

　　1、呼吸道护理：合理氧疗，给予持续低流量吸氧，10-15h/d；保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽，咳时取坐位，以利咳痰，慎用止咳药；经常变换体位，并予自外向内，自下向上地叩背，以助痰液引流；对痰粘不易咯出者，行雾化吸入；对痰多、喘息甚者给予祛痰和支气管解痉剂；鼓励患者多做缩唇式呼吸训练。

　　2、口腔护理：保持口腔清洁，清醒合作者，指导患者于餐前餐后用温水或淡盐水漱口；卧床病人、口气秽臭者，及急性加重期应用抗生素患者，予我院院内制剂冰茶灵（真菌Ⅰ号）擦洗口腔，每天两次。

　　3、饮食护理：饮食宜清淡可口、富营养、易消化，忌食辛辣、煎炸或过甜、过咸之品。饮食有节，戒烟酒。

　　4、起居护理：加强锻炼，劳逸适度；慎风寒，防感冒。

　　5、情志护理：本病缠绵难愈，患者精神负担较重，指导患者自我排解方法，树立战胜疾病信心，积极配合治疗与护理。

　　五、疗效评估：

　　（一）评价方法：选择GOLD（2011）推荐的COPD评估测(CAT，表2），CAT 包括8个常见临床问题，以评估 COPD 患者的临床症状和生活质量。评分范围0～40分，CAT总分≥10表明症状较重。

表2  CAT评估测试问卷

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