胃脘痛(胃炎、消化性溃疡)中医诊疗方案
昆明市中医医院肺病脾胃病科
（2014年9月—2015年9月）
一、诊断
（一）疾病诊断：
1、中医诊断：参照《中医内科学》（全国高等中医药院校规划教材第九版）。《慢性胃炎中医诊疗共识意见》、《消化性溃疡中医诊疗共识意见》（中华中医药学会脾胃病分会，2010年）。
主要症状：以上腹胃脘部近心窝处发生疼痛、痞闷、胀满。
次要症状：嗳气、泛酸、嘈杂、纳呆、恶心、呕吐等症。
具备1个主症、2个次症，参考病史即可诊断。
2、西医诊断：参考《中国慢性胃炎共识意见》、《中国消化性溃疡共识意见》（中华医学会消化病分会，2012年）。
通过电子胃镜、上消化道钡餐及组织病理活检等可确诊。
（二）证候诊断：
1、寒邪客胃证：胃痛暴作，甚则拘急作痛，得热痛减，遇寒痛增，口淡不渴，或喜热饮。苔薄白，脉弦紧。
2、饮食停滞证：暴饮暴食后疼痛胀满，疼痛拒按，得食更甚，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，纳呆大便不爽，矢气及便后稍舒。舌苔厚腻，脉滑有力。
3、肝气犯胃证：胃脘胀满，攻撑作痛，脘痛连胁，胸闷嗳气，喜叹息，大便不畅，得嗳气、矢气则舒，郁怒则痛甚。苔薄白，脉弦。
4、肝胃郁热证：胃脘灼痛，痛势急迫，喜冷恶热，得凉则舒，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦。舌红少苔，脉弦数。
5、胃阴亏虚证：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，口渴思饮，消瘦乏力，大便干结，舌红少津或无苔，脉细数。
6、脾胃虚寒证：胃痛隐隐，绵绵不休，冷痛不适，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后疼痛加重，泛吐清水，食少，神疲乏力，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱，舌淡苔白，脉虚弱。
7、脾肾阳虚 肝寒犯胃证：本证型是基于吴荣祖全国名老中医药专家传承工作室指导老师吴荣祖教授扶阳学术思想及其近五十年来临床经验提出的。该证型能充分反映学术流派在临证面对阳虚阴盛证胃脘痛病时，提倡立补少阴先天命门真火，重视太阴后天脾胃中阳，同时以厥阴肝木作为临证切入点治疗胃脘痛病的有效临床治疗方案。该方案填补了目前中医胃脘痛病诊疗方案中没有涉及从少阴、太阴、厥阴三方面同时干预阳虚阴盛证胃脘痛病三阴脏寒格局的诊疗方案空白。本方案以吴萸四逆汤为主方随证加减治疗，临床疗效显著。本年度纳入本科室优势病种中医诊疗方案。
临床证见：胃脘部胀痛或隐痛，喜温喜按，疲劳或情绪波动时诱发及加重，进食酸冷食物亦诱发加重，嗳气得舒，泛酸，神疲乏力，倦怠思睡，恶寒怕冷，四末欠温，口淡乏味，喜太息，口干喜热饮，眠差多梦，大便不畅，舌淡暗胖大,有齿痕舌下脉络迂曲,苔白腻,脉沉细弦,双尺脉细弱无力。
二、治疗方案
（一）、辨证治疗：
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证型
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病机
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治则
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方药
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实证
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寒邪客胃
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寒凝气滞不通则痛
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温胃散寒理气止痛
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良附丸
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饮食停滞
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饮食停滞胃气失和
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消食导滞和胃止痛
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保和丸
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肝气犯胃
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肝郁气滞横逆犯胃
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疏肝理气和胃止痛
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柴胡疏肝散
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肝胃郁热
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肝郁日久化热生火
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疏肝理气泄热和中
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丹栀逍遥合左金丸
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虚证
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胃阴亏虚
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胃阴亏耗胃失濡养
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养阴益胃和中止痛
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益胃芍药甘草汤
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脾胃虚寒
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脾胃虚寒失于濡养
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温中健脾和胃止痛
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黄芪建中汤
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脾肾阳虚肝寒犯胃
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命门火衰脾失温煦肝寒犯胃 |
补火生土温肝和胃
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吴萸四逆汤
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（二）其他治法：
1.穴位贴敷治疗，可选足三里、脾俞、胃俞、肝俞、肾俞、涌泉穴等。
2.灸法，可选神阙、关元、命门、三阴交、足三里等。寒邪客胃、脾胃虚寒、脾肾阳虚、肝寒气滞者可施隔姜灸、温和灸或者温针灸。
3.烫熨治疗，多用于寒或虚滞者。
（三）、预防及护理：
对胃脘痛患者，要重视生活调摄，尤其是饮食与精神方面的调摄。饮食以少食多餐，营养丰富，清淡易消化为原则，不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物，切忌粗硬饮食，暴饮暴食，或饥饱无常；应保持精神愉快，避免忧思恼怒及情绪紧张；注意劳逸结合，避免劳累，病情较重时，需适当休息，这样可减轻胃痛和减少胃痛发作，进而达到预防胃痛的目的。
三、疗效评价：参照《中华人民共和国中医行业标准-中医病证诊断疗效标准》：
1、治愈：胃脘痛及其他症状消失，钡餐或胃镜检查正常。
2、好转：胃脘痛缓解，发作次数减少，其他症状减轻，钡餐或胃镜检查有好转。
3、未愈：症状无明显改变，钡餐或胃镜检查无变化。
四、难点分析及解决思路：
（一）防止实证胃脘痛转变为虚证胃脘痛：
难点分析：新发之胃脘痛多为实证胃脘痛，但若失治误治或反复发作，易迁延为虚证胃脘痛，最终损伤脏腑，影响预后。
解决方法：治疗时重视防治，中止迁延演变。早期治疗宜分清寒邪、食停、气滞、热郁、血瘀、湿滞之病因的不同而准确分型论治，不宜过早用补益之品，防止邪恋不去。中期宜驱邪与扶正同时运用，使得中虚之脏腑得补，滞留之邪气立消。后期由于脏腑虚衰，正气不足，若在这时过用驱邪之品则有伤正之嫌，故此时治疗必须以扶正为主，且不仅仅集中在脾胃中焦，而应力求治病之本，注重下焦肝肾的补益。
（二）顽固性胃脘痛的诊治问题：
难点分析：如常规治疗无效，病程超过12周者，多属顽固性胃脘痛，多易失治误治。可见于任何年龄段，常反复发作，根治难度大。
解决方法：
1、顽固性胃脘痛往往病程较长，轻则3月，重则几十年，久病至虚，穷极必肾，经工作室多年临床实际观察，此类病人往往存在少阴、太阴、厥阴三阴脏寒的证型格局。针对胃脘痛病脾肾阳虚，肝寒犯胃证型的提出及相应诊疗方案的实施，对顽固性胃脘痛病应有较好的疗效。2014年为该方案第一年临床以优势病种诊疗方案的形式首次实施，进行为期一年的观察，可证实该方案为解决顽固性胃脘痛病问题的有效诊疗方案。
2、治疗中应详审病因，注重辨病与辨证相结合，明辨病位及病变脏腑。结合电子胃镜明确浅表性胃炎、胃及十二指肠溃疡、萎缩性胃炎、胃癌等具体病因。采取中西医针对性治疗，方能获效。
（三）病情迁延、难以根治。
难点分析：原因可能是中医辨证层次不够，不能触及本病病机之根本。另外也存在其他因素，诸如：饮食不洁，幽门螺杆菌没有根除或重新感染，精神紧张，胃肠动力障碍，胃，十二指肠返流没纠正，破坏胃粘膜屏障等。
解决方法：
1、基于吴荣祖全国名老中医药专家传承工作室指导老师吴荣祖教授扶阳学术思想及其近五十年来临床经验认为，导致胃脘痛病病情迁延，难以根治的原因往往为在对胃脘痛病的辨证过程中，仅仅重视到脾胃层面的辨证，很少涉及先天心肾和后天脾胃关系的辨证，辨证层次较浅，难以触及胃脘痛病病机的深层次核心问题。病情迁延的胃脘痛病在六经辨证层面上存在少阴、太阴、厥阴三阴脏寒的证型格局。本工作室针对胃脘痛病三阴脏寒的深层次核心病机，提出脾肾阳虚，肝寒犯胃证型及相应诊疗方案，根据吴荣祖教授近五十年临床经验显示，对病情迁延，难以根治的胃脘痛病有较好的疗效。2014年为该方案第一年临床以优势病种诊疗方案的形式首次实施，进行为期一年的观察，可证实该方案为解决病情迁延，难以根治的胃脘痛病问题的有效诊疗方案。
2、发挥中医药的优势，以中医的健脾养胃、行气降逆法调整，守法守方，灵活加减，
结合饮食、起居、精神的调理，评价疗效的标准要重视临床症状缓解和消失与否，不应以活检病理中的炎症程度轻重作为唯一标准，这样才能增强病人和医生治愈疾病的信心。
(四)虚实夹杂、寒热错杂。
难点分析：本病多在久病的基础上所发，胃病不愈，水谷难化，精微乏源，后天失养，致阴阳气血亏虚。阳气虚，脉运无力，不能行血；阴血亏，脉络枯涩，不能畅血。因实致虚，又因虚致实，形成恶性循环。脾胃同居中焦，胃为阳土，喜湿恶燥，脾为阴土，喜燥恶湿。各自患病，最易互相影响。胃病日久，累及脾脏，脾之阳气受损，运化失职，清气不升，胃气不降，中焦升降失常，不得流通，病证最易寒热错杂。
解决方法：临床上治疗可寒温并用，灵活采用仲景辛开苦降法，使脾气得升，胃气得降，则湿浊除、气机通、中气旺、化源充。中医药治疗慢性胃炎的疗效将明显提高。